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          不良反應報告
        
              
      
              
    
              
    
              
      
              
        
              
          
              不良反應報告
              
        
              
        
              
          
              不良反應/事件報告表
              
          
              您好，榮昌生物歡迎您！
              
          
              
            
            
              
              
              報告人信息
              
              
              
                
              
                  
                  
              
                    
                  
              
                
              
                
              
                  
                  
              
                    
                  
              
                
              
              
              
              
              
                
              
                  
                  
              
                    
                  
              
                
              
                
              
                  
                  
              
                    
                  
              
                
              
              
              
            
              
            
            
              
              
              患者信息
              
              
              
                
              
                  
                  
              
                    
                  
              
                
              
                
              
                  
                  
              
                    
                  
              
                
              
              
              
              
              
                
              
                  
                  
              
                    
                  
              
                
              
                
              
                  
                  
              
                    
                  
              
                
              
              
              
            
              
            
            
              
              
              產品信息
              
              
              
                
              
                  
                  
              
                    
                  
              
                
              
                
              
                  
              
              
              
              
              
                
              
                  
                  
              
                    
                  
              
                
              
                
              
                  
                  
              
                    
                  
              
                
              
              
              
              
              
                
              
                  
                  
              
                    
                  
              
                
              
                
              
                  
                  
              
                    
                  
              
                
              
              
              
              
              
                
              
                  
                  
              
                    
              
                      
                      年
                      
                      月
                      
                      日至
                      
                      年
                      
                      月
                      
                      日
                    
              
                  
              
                
              
              
              
            
              
            
            
              
              
              不良事件信息
              
              
              
                
              
                  
                  
              
                    
                  
              
                
              
              
              
              
              
                
              
                  
                  
              
                    
              
                      
                      年
                      
                      月
                      
                      日
                    
              
                  
              
                
              
                
              
                  
                  
              
                    
              
                      
                      年
                      
                      月
                      
                      日
                    
              
                  
              
                
              
              
              
              
              
                
              
                  
                  
              
                    
              
                      
              
                        非嚴重
                      
              
                    
              
                    
              
                      
              
                        住院或延長住院時間
                      
              
                      
              
                        功能喪失/致殘
                      
              
                    
              
                    
              
                      
              
                        先天異常/出生缺陷
                      
              
                      
              
                        危及生命
                      
              
                    
              
                    
              
                      
              
                        死亡
                      
              
                      
              
                        其他重要醫學事件
                      
              
                    
              
                  
              
                
              
              
              
              
              
                
              
                  
                  
              
                    
              
                      
              
                        痊愈
                      
              
                      
              
                        好轉
                      
              
                      
              
                        未好轉
                      
              
                    
              
                    
              
                      
              
                        有后遺癥
                      
              
                      
              
                        死亡
                      
              
                      
              
                        不詳
                      
              
                    
              
                  
              
                
              
              
              
              
              
                
              
                  
                  
              
                    
                  
              
                
              
              
              
              
              
                
              
                  
                  
              
                    
              
                      
              
                        是
                      
              
                      
              
                        否
                      
              
                    
              
                  
              
                
              
              
              
            
              
			 
            
              
              
              
                
              
                  
                  
              
                    
                  
              
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